Меню

Лечение переломов мыщелкового отростка

25.04.2019 - Симптомы остеомаляции
Лечение переломов мыщелкового отростка

В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении и т.д. Сравнительно редко встречаются огнестрельные переломы. В настоящее время возросла частота транспортных и бытовых травм [56, 77, 92].

Повреждения такого типа нередкое явление в челюстно-лицевой хирургии. Разновидности разрушения кости в этом месте нижней челюсти зависят от вектора приложения и сила удара либо давления. Перелом шейки нижней челюсти характерен для вектора приложения силы, направленного от подбородка к основанию черепа.

Если же соприкосновение с травмирующей поверхностью происходит, в направлении от бокового отдела в сторону противоположного уха ломается основание суставного отростка.

Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лицевого скелета [44, 53]. По данным разных авторов [6, 11, 62, 65, 78] удельный вес больных с переломами нижней челюсти составляет от 75 до 95 % среди всех больных челюстно-лицевого профиля.

По материалам различных авторов, соотношение количества травм лица у мужчин и у женщин характеризуется значительным преобладанием мужского травматизма и составляет 8:1 [15]. Преобладание мужского травматизма над женским отмечают и другие авторы [102, 103, 109].

По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов приходится на возраст от 20 до 30 лет. Так, в литературе встречаются следующие данные: больные в возрасте 20-29 лет составляют 36,6%, в возрасте 30-39 лет – 25,9%. Люди старше 60 лет составляют 2,8% от количества пострадавших, дети в возрасте до 15 лет – 4% [20].

Отдельно стоит выделить переломовывих, при котором нарушение целостности кости сопровождается вывихом височно-нижнечелюстного сустава.

Двойным переломом называется наличие 2-х линий излома на одной половине нижней челюсти. Отдельно выделяют двусторонний перелом нижней челюсти, при котором переломы имеются на 2-х её половинах. Комбинация двойного и двустороннего перелома называется множественным переломом.

Обычно двусторонний перелом случается от удара в область подбородка спереди назад. Характерно наличие боли не только в месте удара, но и около ушной раковины.

Для диагностики двойного и двустороннего перелома необходимо обязательное проведение рентгенографии в 2-х проекциях. Иногда могут потребоваться более точные методы (например, компьютерная томография). Для лечения используются оперативные методы, в частности, остеосинтез – скрепление костных отломков между собой при помощи металлоконструкции.

Большая часть переломов нижней челюсти сопровождается смещением костных отломков. Оно происходит под действием 2-х факторов. С одной стороны, это сокращение и тяга мускулатуры лица, а с другой – собственная сила тяжести отломков. Определяющую роль в смещении играют мышцы. Чем больше мышц прикрепляется к костному отломку, тем сильнее будет его смещение.

Смещение происходит в нескольких направлениях: внутрь, наружу и латерально (в правый или левый бок). Иногда смещение происходит по длине, то есть в горизонтальной плоскости. Это случается, если края боковых фрагментов «налегают» друг на друга. На практике горизонтальное смещение костных отломков встречается не так часто.

Чтобы определить вид и степень смещения, врачи направляют пациентов на лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография и т.д.). От степени и вида смещения отломков зависит не только тактика лечения, но и сроки реабилитации, а также общий прогноз.

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений.

Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре.

Заподозрить перелом нижней челюсти врач может уже во время расспроса больного и осмотра. Существует ряд симптомов, проверив которые, врач может сделать предварительное заключение о характере перелома.

Однако для точной диагностики используются лучевые методы исследования, такие как рентгенография, компьютерная и магнитно-резонанасная томография и т.д. Они дают исчерпывающую информацию о локализации перелома, наличии костных отломков, степени и характере смещения и т.д..

Исход травмы нижней челюсти и дальнейший прогноз во многом зависят от своевременности и правильности оказания первой помощи. Она включает в себя следующие мероприятия:

В случае серьёзных травм с наличием осложнений для обезболивания понадобятся более сильные препараты, например, промедол. Они имеются в арсенале врача и фельдшера скорой помощи.

Лабораторное обследование пациентов с переломами нижней челюсти включает общий анализ крови (ОАК) с лейкоформулой, общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови с определением уровня АлАТ, АсАТ, С-реактивного белка, определение глюкозы крови, серологической реакции, антигенов к вирусным гепатитам, к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ).

Инструментальные методы обследования применяют для уточнения клинического диагноза, оценки эффективности лечения и реабилитации [72,73] Наиболее широко применяемым и одним из самых информативных методов исследования при переломах челюстей является рентгенография.

Чаще всего используют рентгенологическое исследование с помощью универсального рентгеновского аппарата. Применяют различные укладки в зависимости от необходимости исследования переднего отдела, тела, угла или ветви челюсти.

Более современным методом диагностики является ортопантомография (ОПТГ). При этом необходимо учитывать, что все стандартные методы рентгенографии, включая ОПТГ, отображают лицевой скелет в двухмерном пространстве, что уменьшает объективность оценки деформации, т.е. смещения комплекса костных и мягких тканей, а также изменения параметров их объема.

Необходимо также учитывать, что заживление костной ткани – сложный биологический процесс, который проходит несколько стадий. В течение первых 5-7 суток происходит рассасывание некротизированной кости в краевых отделах костных фрагментов, что проявляется увеличением диастаза между фрагментами.

Затем до 45 суток происходит формирование провизорной костной мозоли. В последующие 5-6 месяцев происходит количественная и структурная перестройка мозоли, поэтому линия перелома на рентгенограммах определяется на протяжении многих месяцев, а иногда и более года [58].

Функционально-диагностические методы исследования нередко направлены не только (и не столько) на постановку или уточнение диагноза, сколько на динамический контроль эффекта реабилитационных мероприятий, что предполагает возможность многократного применения их у одного и того же пациента.

Такие диагностические методы, помимо достаточной информативности, должны обладать также такими качествами как неинвазивность, простота, наглядность, физиологичность, повторяемость и полная безопасность для пациента [22].

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления.

Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии.

Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур.

Проволочные назубные шины (шины Тигерштедта) с успехом используются в клинической практике уже более 80 лет. Впервые они были разработаны зубным врачом во время Первой мировой войны.

Для изготовления шин используется алюминиевая, бронзо-алюминиевая или стальная проволока. Шинирование при переломе челюсти проводится под местным обезболиванием. Врач изгибает проволоку, чтобы она повторяла анатомические изгибы челюсти, а затем фиксирует её к челюсти. Снятие шин после перелома челюсти также назначает и проводит врач!

Вас заинтересует… Симптомы и первая помощь при переломе черепа

Это методика фиксации костей при помощи металлоконструкции. Показанием для этой операции является многооскольчатый перелом, реконструктивная операция, а также наличие неопластического процесса в месте перелома. Во время операции обнажают мягкие ткани в месте травмы, проводят репозицию и фиксируют кости при помощи металлических пластин, винтов и шурупов.

Во время операции в костных отломках делают несколько отверстий, после чего в них вводится проволока (из нержавеющей стали или титановая), которая будет выполнять фиксирующую функцию. Операция костного шва не проводится при остеомиелите и огнестрельном ранении нижней челюсти.

Проблема лечения повреждений нижней челюсти до сих пор остается актуальной из-за сложных биомеханических и анатомических особенностей данной области [23]. В последние годы разработано несколько десятков конкурирующих между собой методов остеосинтеза нижней челюсти [1, 14, 24, 25, 26, 28, 31, 35, 36, 46, 55, 93, 97, 98, 100, 108, 113, 114].

Сложность лечения таких повреждений обуславливается сложностью строения ВНЧС. Необходимо добиться не только срастания поврежденного участка кости, но и восстановления жевательной и артикуляционной функций сустава. Существует несколько методов лечения переломов суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава.

Выше перечислены в основном относительно несложные виды переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, не требующие оперативного вмешательства. Нарушение целостности тела отростка в области шейки, а также различные разрушения в полости сустава имеют более сложную структуру.

Существует ряд обстоятельств, при которых оперативное вмешательство необходимо для устранения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Таких, как ограниченная пассивная подвижность и тем более абсолютную парализованность сустава. Виды оперативного вмешательства:

Выводы, основанные на тщательной обработке совокупной информации, об оперативных и ортопедических способах лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

  1. Оперативное лечение нарушения целостности кости суставного отростка должно быть выполнено с максимальным качеством фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного шинирования зубов;
  2. При операциях, связанных с наложением закрепляющих устройств и приданию суставу исходного положения необходимо использования ингаляционного способа введения наркоза через трахею;
  3. Применение оперативного способа лечения целесообразно при переломах в области сопряжения мыщелкового отростка и шейки нижней челюсти со смещением головки сустава; либо при других обстоятельствах, исключающих использование консервативных способов лечения;
  4. Когда линия трещины находится ближе к мыщелковому отростку, применение консервативного лечения малоэффективно вследствие сложности перелома; необходимо применение комбинированных способов крепления;
  5. Применение метода костного шва дает гарантированно благоприятный результат, при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию разнообразных сочетаниях; При определенных условиях, описанных выше, такие повреждения мыщелкового отростка могут быть исправлены без оперативного вмешательства;


Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости.

Оперативное
вмешательства: резекция челюсти;
операция Крайля и Банаха; костнопластическая
операция; радикальная уранопластика;
удаление злокачественных опухолей;
устранение обширных дефектов;
обработка
поврежденной челюстио лицевой области.
Непереносимость больным местных
анестетиков;

• Сопутствующие
пороки развития и заболевания центральной
нервной системы и нарушение психики
(мизофрения, олигофрения, спазмофилия,
болезни Дауна, Литля);


• Множественные
кариозные поражения зубов с сопутствующими
врож­денными и приобретенными
заболеваниями сердца, легких и других
ор­ганов и систем;

Чувство
боли подавляется наркотическими
веществами, вызывающими утрату сознания
и угнетение центральных отделов нервной
системы, связан­ных с восприятием и
формированием болевых ощущений.

а)
Ингаляционный наркоз — ингаляционные
анестетики в газо- и па­рообразном
состоянии вводятся в дыхательную систему
и поступают в кровь тем же естественным
путем, что и газы, необходимые для
дыхания.

Ингаля-» ция наркотической
смеси может быть осуществлена через
маску, назофа-рингеальный катетер и
эндотрахеальную трубку, поэтому различают
масоч­ный, назофарингеальный и
зндотрахеальный методы наркоза.

К
ингаляционным анестетикам относятся
летучие жидкости (эфир, фторотан,
метоксифлуран) и индифферентные газы
(закись азота, цикло­пропан).

б)
Неингаляционный наркоз — вызывается
общими анестетиками, вве­денными в
организм любым пугем: внутривенно,
внутримышечно, прямоки­шечным и др.,
за исключением ингаляционного: из
перечисленных методов в основном
применяется внутривенно, главным образом
как составная часть многокомпонентного
наркоза.

Неингаляционные
анестетики главным образом ультракороткого
дейст­вия из группы барбитуратов и
тиобарбитуратов (гексенал, тиопентал)
и некоторые средства, не относящиеся к
этой группе (виадрил, оксибутират натрия,
сомбревин, кетамин).

2.
Нейролептанальгезия — метод общей
анестезии, достигаемой внутривенным
введением сильного анальгетика,
обеспечивающего поте­рю болевой
чувствительности (анальгезия) , и
нейролептика, вызываю­щего безразличие
к окружающему (нейролепсия). Из
нейролептиков ча­ще всего используют
дегидробензпиридол, а из анальгетиков
— фента-

Проводится
за 10-18 часок до начала операции. Задачи
на этом этапе: ослабление эмоционального
возбуждения и страха. Применяются
седатив-ные и снотворные средства.

2
этап — заключительный. Проводится за
30-40 мин — 1,5 часа до на­чала операции.
Задачи на этом этапе: затормозить
нежелательные рефлек­торные реакции,
блокировать избыточную секрецию желез.
Применяются седативные, анальгетические
и антигистаминные средства.

Это может быть интересно:

Витамины при переломе ключицы , Лечение переломов костей хирургия , Какой кальций лучше при переломе руки ,