Меню

Переломы костей конечностей лечение

18.04.2019 - Кальций для лечения переломов
Переломы костей конечностей лечение

Переломом называется повреждение кости с нарушением ее целости. Если целость кости нарушена полностью, перелом называется полным, если же нарушение частичное — неполным (трещина, надлом).

При переломах, кроме кости, повреждаются и окружающие мягкие ткани: надкостница, мышцы, мелкие сосуды. На месте перелома образуется гематома. Нередко происходит повреждение крупных сосудов, нервов, кожи, суставов с их связочным аппаратом. Механизм переломов различный. Перелом может произойти от прямой травмы на месте приложения насилия и от непрямой травмы, когда он происходит вдали от действия травмирующей силы (например, перелом ключицы при падении на руку).

В зависимости от механизма травмы переломы бывают поперечные, косые, оскольчатые, компрессионные (от сдавления), вколоченные, сколоченные, торзионные или винтовые. Кроме того, различают Т-образные и V-образные переломы.

Патологические переломы происходят от ничтожной травмы вследствие какого-либо патологического процесса в кости — воспалительного, новообразовательного или остеодистрофического характера.

Закрытыми называются переломы, при которых целость наружных покровов не нарушена. Такие переломы протекают в большинстве случаев благоприятно. При нормальном течении и правильном положении отломков срастание их происходит путем образования нормальной костной мозоли в определенный срок. Последний зависит от возраста и общего состояния больного, характера перелома, массивности поврежденной кости и ряда других причин.

Некоторые общие факторы и местные условия оказывают неблагоприятное влияние на сращение перелома и являются причиной замедленного сращения отломков, а иногда и образования ложного сустава. К числу общих факторов относится старческий возраст, общее истощение организма, малокровие, авитаминоз, заболевания нервной системы, нарушение обмена веществ и ряд других заболеваний. К местным условиям, неблагоприятно влияющим на срастание отломков, относится плохое стояние отломков при недостаточности или отсутствии соприкосновения, недостаточная иммобилизация отломков в процессе лечения, интерпозиция мышц между отломками и т. д. Сращение отломков в неправильном положении ведет к деформации конечности и к укорочению ее, что в свою очередь вызывает ограничение функции той или другой степени. Такие исходы чаще наступают в результате несвоевременного и неправильного лечения перелома.

К открытым переломам относятся переломы с нарушением целости наружных покровов. Повреждение покровов (кожи) может явиться результатом непосредственного приложения травмирующей силы извне, а также может быть нанесено изнутри отломком сломанной кости. При развитии инфекции открытый перелом превращается в инфицированный. К открытым переломам относятся и огнестрельные переломы военного времени. Эти переломы представляют самостоятельный раздел травматологии, требуют специального изучения, а поэтому излагаются в специальных руководствах по военно-полевой хирургии. В мирное время самой частой причиной открытых переломов верхних конечностей является производственная травма (попадание в станок, в движущиеся части машины), нижних конечностей — уличная и железнодорожная травма.

Наличие раны мягких тканей и инфекции неблагоприятно влияет на процесс регенерации кости. Открытые переломы, как правило, срастаются медленнее, чем закрытые. Чем обширнее повреждение мягких тканей, окружающих кость, мышц и кожи, тем худшие условия создаются для питания кости и образования нормальной костной мозоли.

Симптомы и диагноз. Обследование больного должно начаться с выяснения анамнестических данных в отношении обстоятельств и механизма травмы. Анамнез и механизм ряда переломов весьма типичны: например, перелом пяточной кости происходит при падении с высоты; перелом шейки бедра — при падении и ушибе в области большого вертела; перелом луча в типичном месте — при падении на вытянутую руку; абдукционный перелом лодыжек — при подвертывании стопы кнаружи и т. д.

При переломах костей конечностей имеется ряд постоянных и непостоянных признаков, дающих возможность поставить правильный диагноз (симптоматология переломов подробно излагается в руководствах по общей хирургии).

Обследуя больного с переломом конечности, необходимо обратить внимание на состояние периферической нервной системы и кровообращения. Нужно выяснить, нет ли пульсации и шума на месте гематомы, особенно когда гематома велика и перелом произошел вблизи крупного сосуда.

Обследование больного не должно ограничиваться только областью поврежденной конечности. Больной должен быть обследован всесторонне. Это относится главным образом к больным, находящимся в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, так как в этих случаях можно не заметить сопутствующих распознанному перелому повреждений внутренних органов.

Исключительное значение в распознавании перелома имеет рентгенологическое исследование. Рентгенография дает нам указания о характере перелома и степени смещения отломков. Этот метод исследования незаменим при переломах вколоченных, поднадкостничных, без смещения, при трещинах и т. п. Имеется ряд переломов (мелких костей запястья, пяточной кости), которые распознаются только благодаря рентгенографии. Снимок необходимо делать всегда в двух направлениях — передне-заднем и боковом. При снимке в одной проекции можно не заметить перелома. Еще большее значение имеет рентгенологическое исследование при лечении переломов.

Оно позволяет производить контроль за положением отломков, вносить коррективы при применении постоянного вытяжения, определять состояние костной мозоли. Ряд оперативных вмешательств, как остеосинтез при переломе шейки бедра внесуставным способом, остеосинтез диафиза без обнажения места перелома при помощи гвоздя по Спижарному-Кюнчеру, немыслим без рентгеновского контроля.

Лечение. При лечении больных с переломами ставится цель не только восстановления анатомической целости кости, но и полного восстановления функции конечности в возможно короткий срок.

Первая помощь при переломах сводится к простейшей иммобилизации конечности и бережной транспортировке больного в лечебное учреждение. При этом показано введение морфина и сердечных средств. В лечебном учреждении оказывается квалифицированная и полная лечебная помощь, основными задачами которой являются следующие:

Вправлению отломков должно предшествовать обезболивание. Последнее способствует выведению больного из шока и устраняет рефлекторные (болевые) сокращения мышц, препятствующие вправлению отломков. Обезболивание свежих переломов достигается введением в область перелома 2% раствора новокаина (10—30 мл). В более поздние сроки для обезболивания может быть рекомендована футлярная анестезия по Вишневскому, общий наркоз или спинномозговая анестезия (при переломах нижней конечности).

После обезболивания приступают к вправлению отломков и установлению их в анатомически правильном положении, учитывая восстановление длины, формы кости и в особенности нормальной оси ее. Вправление может быть произведено одномоментно ручными приемами, включающими вытяжение, противовытяжение и прилаживание отломков друг к другу. Вправление отломков осуществляется также с помощью специальных аппаратов с винтовым вытяжением. При переломах костей голени, пяточной и надпяточной костей вправление отломков с успехом может быть произведено на винтовом вытягивающем аппарате. Такого же рода винтовой вытягивающий аппарат применяют и для вправления отломков при переломах бедра. Одномоментное вправление возможно не во всех случаях. При некоторых видах переломов (бедра, голени) требуется сильное и длительное вытяжение, которое может быть достигнуто накожным или скелетным вытяжением. Вправлению отломков препятствуют не только рефлекторные (болевые) сокращения мышц, устранимые обезболиванием, но и эластическая (тоническая) тяга мышц. Устранение этого напряжения мышц достигается приданием конечности среднефизиологического положения, при котором два ближайших к перелому сустава находятся в положении сгибания под определенным углом (рис. 302 и 303). При таком полусогнутом положении конечности суставные сумки расслабляются, а тонус антагонистов (сгибателей и разгибателей) уравновешивается.

Среднефизиологическое положение при лечении переломов постоянным вытяжением создается помещением конечности на специальных стандартных шинах (рис. 304 и 305). При вправлении отломков необходимо соблюдать основное правило: периферический отломок должен быть поставлен против центрального так, чтобы оси обоих отломков совпадали и поверхности перелома соприкасались. Это достигается приданием периферическому сегменту такого положения, которого требует положение центрального отломка. Поэтому, в зависимости от положения центрального отломка, приходится отклоняться от физиологического положения в ту или другую сторону (отведение, приведение, резкое сгибание и т. д.). Поставив отломки в правильное положение, необходимо их удержать неподвижно в этом положении в течение необходимого для лечения срока. Неподвижность на месте перелома может быть достигнута тремя способами:

Гипсовая повязка — величайшее наследие Н. И. Пирогова. Она играет большую роль в лечении переломов. Создавая покой для конечности, устраняя рефлекторное напряжение мышц, мы обеспечиваем условия для «охранительного торможения» по И. П. Павлову. Гипсовая повязка удобна для лечения переломов ввиду доступности и возможности применения в любых условиях, но для наложения ее требуется умение и опыт. Гипсовая повязка показана для иммобилизации в тех случаях, когда вправление отломков произведено и они установлены в правильном положении.

Широко применявшаяся прежде тяжелая круговая гипсовая повязка с обильной ватной подстилкой в настоящее время уступила место легкой гипсовой повязке без ваты и без каких-либо подстилок. Основой бесподстилочной гипсовой повязки является лонгета, которая на верхней конечности накладывается на разгибательной, а на нижней конечности на сгибательной стороне. Лонгета тщательно моделируется, а затем укрепляется круговыми гипсовыми бинтами. Неправильно наложенная гипсовая повязка может вызвать ряд тяжелых осложнений, связанных с нарушением кровообращения вследствие сдавления (ишемия, гангрена, пролежни).

Жалобы больного после наложения повязки на ощущение сжатия, ползания мурашек, боли, а также наличие таких признаков, как цианоз, отечность и похолодание пальцев, потеря чувствительности их, свидетельствуют о нарушении кровообращения в загипсованной конечности.

В этих случаях показано немедленно повязку разрезать по всей длине и несколько раздвинуть ее края. Чтобы уменьшить наблюдающийся всегда при переломах отек и облегчить отток из периферического отдела конечности, последней придают возвышенное положение.

Применяют два вида постоянного вытяжения: накожное и скелетное. При накожном (липкопластырном) вытяжении тяга производится за кожу, при скелетном — непосредственно за кость.

Оба верхних боковых конца пластыря соответственно конусу бедра или голени рекомендуется разрезать на три полоски (длиной до 10 см) и приклеить к коже слегка расходящимся кверху веером, чтобы захватить кожу на большем протяжении (рис. 306). Продольные полосы укрепляются круговыми или черепицеобразными оборотами более узких полос липкого пластыря. Одним из основных требований является наложение продольной тяги не от места перелома, а на весь сегмент — от центрального до периферического конца кости. Тяга действует не на определенный участок кости (как при скелетном вытяжении), а на всю поверхность кожи поврежденного сегмента и через кожу и подкожную клетчатку передается на мышцы.

Накожное вытяжение в отдельных случаях может вызвать сдавление мягких тканей и нарушить лимфо- и кровообращение. Этот метод противопоказан при сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, у страдающих эндартериитом, у стариков. Накожное вытяжение выдерживает в течение длительного времени лишь небольшие грузы (4—5 кг). При большей тяге пластырь сползает. Поэтому накожное вытяжение применяется при переломах без смещения (в целях иммобилизации), при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой тяги, после снятия скелетного вытяжения, когда необходимо еще продолжить вытяжение небольшими грузами. При переломе бедра для распределения груза пластырное вытяжение накладывают на бедро и на голень, что позволяет увеличить допустимый для пластырного вытяжения груз.

Скелетное вытяжение имеет ряд преимуществ перед накожным. Вправление и более надежное удержание отломков конец в конец, особенно на бедре, при значительно смещенных отломках и при сильных мышцах может быть достигнуто только при помощи скелетного вытяжения, допускающего применение больших грузов. Скелетное вытяжение производится за мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости (при переломах бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени) и за основание локтевого отростка (при нижних переломах плеча) (рис. 307). Тяга производится непосредственно за кость при помощи спицы, клеммы и т. д. (рис. 308). Острые концы клеммы при введении проникают только в кортикальный слой на 1—1,5 см вглубь от поверхности кости. Отрицательной стороной применения клеммы является то, что острые бранши сильно травмируют кость, клемма нередко соскальзывает. Кроме того, наложение клеммы в область локтевого отростка или бугристость большеберцовой кости технически трудно. Клемма имеет преимущества перед другими способами при вытяжении за пяточную кость.

Более широкое применение для скелетного вытяжения получила спица как наименее травматичный способ. Вместо гвоздя вводят тонкую стальную проволоку (спицу) с помощью специального направляющего аппарата (дрели). Спица, проведенная через кость, натягивается и удерживается в натянутом положении винтовыми зажимами на концах подковообразного стремени (дуги). К дуге (рис. 308) присоединяют шнур для груза, перекидывающийся через блок стандартной шины, на которой производится вытяжение.

Введение спицы производится при условиях строгой асептики. В дальнейшем необходимо внимательно следить за положением спицы в продолжение всего периода лечения. Хорошо натянутая спица позволяет применять большие грузы (до 18 кг). При появлении болей и воспалительных явлений в области спицы следует спицу извлечь и перейти на накожное вытяжение. Для исправления боковых смещений при вытяжении применяют валики, боковые петли и т. п. Добавочные тяги укрепляют на отдельных штативах или блоках, привинчивающихся к стандартной шине.

Оперативное лечение закрытых переломов костей конечностей применяется по особым показаниям, когда консервативными способами нельзя добиться лечебного эффекта. В этих случаях производится открытое вправление отломков и остеосинтез при помощи костного трансплантата или металлического гвоздя, винта, пластинки и т. д.

В последнее время получает (пока еще не широкое) распространение оперативный способ иммобилизации при переломах диафиза трубчатых костей с помощью длинного стального стержня, проводимого через весь костномозговой канал от верхнего до нижнего эпифиза. Идея этого способа лечения была выдвинута и проведена в жизнь И. К. Спижарным в 1912 г. Техника внутрикостной фиксации переломов трубчатых костей металлическим штифтом подробно разработана Я. Т. Дубровым, Г. Ф. Богдановым, К. М. Климовым, М. О. Фридланд и др.

Оправдал себя оперативный способ иммобилизации при срединных переломах бедра с помощью трехлопастного или двухлопастного гвоздя (Б. А. Петров, А. В. Каплан, С. Г. Рукосуев).

С. С. Гирголав считает, что операцию при свежих переломах целесообразнее всего производить спустя неделю после травмы, когда гематома и отек уменьшатся и невозможность вправления отломков консервативным методом окончательно выяснится. После операции лечение перелома продолжают по общим правилам.

При лечении переломов нельзя ограничиться только вправлением отломков и удержанием их в правильном положении. С первых же дней необходимо позаботиться о функции конечности. Лечение переломов должно проводиться функциональным методом. При абсолютной неподвижности сломанной конечности ухудшается крово- и лимфообращение, замедляется процесс образования мозоли, образуется атрофия мышц и тугоподвижность суставов. Все это ведет в дальнейшем к временному или постоянному ограничению функции конечности. Для проведения функционального метода необходимо применение ранних активных движений без нарушения взаимного расположения отломков. Необходимо сочетать иммобилизацию с движением в свободных от фиксации суставах. Этот принцип должен быть применен при лечении переломов любым методом: вытяжением, гипсовой повязкой, остеосинтезом.

Основные положения функционального метода (восстановление анатомической формы кости, сохранение подвижности суставов, сохранение нормальной функции конечности) легли в основу при проведении лечения некоторых видов перелома методом движения (В. В. Гориневская, Е. Ф. Древинг) без всякого вытяжения (вколоченные и сколоченные переломы, перелом шейки плеча).

В течение всего периода лечения перелома проводится лечебная физкультура, гигиеническая и лечебная гимнастика, включающая главным образом активные движения. Массаж применяется в заключительном периоде лечения; в раннем периоде до наступления сращения он применяется редко. При воспалительных процессах на конечности массаж противопоказан. На последнем этапе лечения применяется механотерапия для восстановления движения в суставах. Широкое применение должна иметь физиотерапия (ионофорез кальция, диатермия, УВЧ, световые и другие тепловые процедуры и т. д.), которая ускоряет регенеративные процессы в тканях и кальцинацию костной мозоли, улучшает крово- и лимфообращение, предупреждает атрофию мышц и т. д. Большое значение имеет рациональное, богатое витаминами питание, уход за больным и трудотерапия.

Лечение больных с открытыми переломами. Первая помощь сводится к наложению на рану асептической повязки, иммобилизирующей шины, применению морфина и сердечных и бережной транспортировке. В лечебном учреждении, как правило, вводится противостолбнячная сыворотка, а при загрязненных землей ранах — и противогангренозная.

После рентгенографии перелома и обезболивания, в большинстве случаев местного, в операционной производят первичную обработку. В первичную хирургическую обработку входит удаление загрязненных и размятых мягких тканей, иссечение краев и дна раны, обработка загрязненных концов отломков, вправление отломков, обработка раны антисептиками, введение в рану антибиотиков и бактериостатических веществ (пенициллин, стрептоцид). Осколки кости удаляются только те, которые лежат свободно в окружающих тканях и не связаны ни с надкостницей, ни с мягкими тканями. Первичная обработка должна быть произведена не позднее 6—8 часов после травмы, так как за этот срок инфекция еще не успеет распространиться вглубь. Рану после своевременно ц тщательно произведенной хирургической обработки наглухо зашивают. В более поздние сроки после травмы первичная хирургическая обработка раны также показана и должна быть произведена, но рану оставляют открытой.

После обработки перелом иммобилизируют тем или другим методом и лечение проводят по тем же правилам, как и при закрытых переломах. Если отломки стоят правильно, накладывают гипсовую повязку (глухую, с окном, мостовидную). В Великую Отечественную войну оправдала себя глухая гипсовая повязка. Если имеется смещение, не устраненное при обработке, применяют вытяжение, при открытых переломах бедра — преимущественно скелетное. В некоторых случаях целесообразна комбинация вытяжения с гипсовой повязкой (открытые переломы голени). Конечности должно быть придано возвышенное положение — на стандартной шине для нижней конечности и на абдукционной шине для верхней конечности. В послеоперационном периоде с профилактической целью показано введение внутримышечно пенициллина (по 300 000 единиц и более в сутки). При развитии инфекции швы снимают и рану ведут согласно обычным правилам гнойной хирургии.

Осложнения при переломах могут быть связаны с самой травмой, а также возникнуть в процессе лечения. К тяжелым осложнениям, связанным с самой травмой, относится шок, кровотечение при повреждении соседних с переломом крупных сосудов, повреждение нервных стволов (сдавление, разрыв), тромбоз вен в связи с повреждением или сдавленней их (соблюдать осторожность при применении массажа). Очень редко наблюдается легочная эмболия за счет кровяных свертков из вен области перелома.

Не таким уж редким осложнением при переломах является жировая эмболия. Различают легочную и мозговую форму жировой эмболии. При легочной форме наблюдается одышка, цианоз, кровохаркание. Сознание сохранено. Симптомы мозговой жировой эмболии: рвота, беспокойное состояние, бред, судороги мышц, бессознательное состояние. Зрачки расширены, зрачковый рефлекс отсутствует. В отличие от шока при мозговой жировой эмболии имеется светлый промежуток от нескольких часов до нескольких дней с момента травмы. В моче и мокроте при исследовании обнаруживается жир. В целях профилактики этого осложнения имеет значение строгая иммобилизация перелома, бережный транспорт. При возникшей эмболии необходим покой не только физический, но и психический (Г. И. Турнер). Под кожу вводят морфин.

Осложнения, возникающие в процессе лечения, связаны главным образом с неправильным или несвоевременным лечением. К ним относится ложный сустав, укорочение конечности, деформация, тугоподвижность суставов и пр.

Ложный сустав образуется вследствие несращения кости на месте перелома и образования на концах отломков фиброзной ткани, которая разобщает отломки и закрывает костномозговой канал. Вследствие этого отломки остаются подвижными. Чаще всего причиной образования ложного сустава является смещение отломков, вследствие чего поверхности их не соприкасаются, расхождение отломков при чрезмерном вытяжении, недостаточная иммобилизация, интерпозиция мягких тканей, инфекция и пр.

При лечении псевдартроза вначале необходимо испробовать существующие консервативные методы, применяющиеся в случаях замедленной консолидации: поколачивание по длиннику кости или молоточком по области перелома (Г. И. Турнер) для раздражения мозоли; введение в область перелома 10—20 мл крови, взятой из вены; просверливание дрелем обоих отломков на месте перелома в нескольких направлениях (Бек) для образования костных опилок и сообщающихся с костным мозгом каналов; физиотерапию и т. д. В случае неуспеха приходится прибегать к резекции склерозированных концов кости с последующим скреплением (остеосинтез) освеженных отломков. Остеосинтез осуществляется разными методами: с помощью внутрикостномозгового костного трансплантата, одновременной внутри- и вне-костномозговой пересадкой кости, с помощью металлических пластин, винтов, гвоздей, сшиванием проволокой, шелком и пр.

Это может быть интересно:

Костная ткань при остеомаляции . Дефицит кальция и аллергия . Лечение при переломе кости . Электрофорез с кальцием хлоридом при переломах . Чрезвертельный перелом бедра лечение .