Меню

При переломах конечностей лечение

18.04.2019 - Питание после перелома
При переломах конечностей лечение

Лечение больных направлено на восстановление целостности кости с максимальным сохранением функции конечностей, суставов и окружающих тканей путем адекватной аналгезии, хорошей репозиции отломков, профилактики раневой инфекции. Основными методами лечения переломов являются скелетное вытяжение, гипсовая повязка, наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Волкова и др.) и оперативный остеосинтез внутренними (погружеными) фиксаторами.

При переломах конечностей лечение

В медицине определяют это понятие как повреждения костей с нарушением их целостности. Переломы бывают открытыми и закрытыми. Как лечить их и как выявить, читайте далее в статье.

Так называется нарушение целостности кости и окружающих ломких тканей, возникшее в результате механического фактора или патологического процесса в кости. Клиническая картина травмы проявляется болевым, остеодеструктивным, отечным, дистрофическим синдромами, синдромом метаболических нарушений и фибродеструктивным.

При достаточной обездвиженности отломков и отсутствии обширных повреждений костных сосудистых сетей через 1 — 2 сут после перелома симптомы пареза сосудов и стаза крови заменяются активной гиперемией, быстро прогрессирует отек тканей костномозговых пространств и мягких тканей. Вслед за гиперемией в зоне перелома появляются лейкоцитарная инфильтрация и фибринозный выпот, что рассматривают как признаки асептического воспаления, свойственного каждой травме.

На фоне ранних реактивных признаков перелома костей появляются дистрофические и некробиотические изменения: в мягких тканях — с конца первых суток, в костной ткани — с 3 — 7 — х суток. На протяжении 5 — 6 мм от краев отломков в костномозговом канале виден тканевый детрит; некротические массы подвергаются лизису.

Заживление кости связано с образованием костной мозоли. Костная мозоль — это регенеративное тканевое образование, обеспечивающее прочное соединение костных отломков. Источником костеобразования являются недифференцированные соединительнотканные клетки, располагающиеся в костномозговой полости, межбалочных пространствах губчатого вещества, сосудистых каналах коркового вещества и в камбиальном слое надкостницы. Субстратом для развития специфических элементов костной мозоли является фибрин, в который проникают эти клетки. Остеоциты не участвуют в регенерации. На процесс сращения преимущественно влияют местные факторы: локализация перелома, степень смещения и подвижность отломков, тип перелома, степень васкуляризации и жизнеспособность костных отломков, присоединение инфекции, некачественный остеосинтез. Заживление может происходить по двум типам.

При точном и устойчивом сопоставлении костных отломков и незначительном повреждении костных сосудистых сетей в течение 2-4 нед появляются ранние симптомы заживления перелома костей: развивается первичное (соединительнотканное) сращение с помощью интермедуллярной и эндостальной костной мозоли. При стабильности отломков, но значительном повреждении сосудистых сетей или полном уничтожении щели между отломками (только для компактной кости) сращение называют первичным задержанным, так как по срокам образования оно задерживается на месяцы. В подавляющем большинстве случаев из-за трудности обеспечения всех необходимых условий костное сращение бывает вторичным, когда окончательная мозоль формируется на основе предварительной (провизорной) периостальной костно-хрящевой мозоли (хондральный тип регенерации).

Вторичные симптомы сращения перелома наступают не ранее чем через 6 — 8 нед. В процессе срастания отломков происходит не только их слияние, но и перестройка костной мозоли, постепенная редукция, и ткань мозоли постепенно приобретает типичную для кости структуру.

Нарушение процессов регенерации кости приводит к замедленному сращению переломов, образованию ложных суставов, развитию контрактур (миогенных, артрогенных, ишемических) и продолжительных посттравматических отеков.

По линии излома виды переломов костей определяются:

Основными симптомами травмы являются боль, деформация конечности, укорочение конечности, нарушение функции конечности, крепитация отломков, нарушение костной проводимости, усиление боли при осевой нагрузке, гемартроз при внутрисуставных переломах, который характеризуется сглаженностью контуров, флюктуацией.

Особое место занимает клиническая классификация множественных и сочетанных травм. Все механические повреждения бывают сочетанные или комбинированные.

К изолированной травме относят повреждения одного органа в пределах единой полости одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области.

При заживлении повреждений следует помнить, что и костеобразование, и рассасывание костных структур как в норме, так и при патологии протекают на фоне усиленного кровообращения. Обычно трудно определить, какая степень гиперемии благоприятствует костеобразованию или рассасыванию костного вещества. Вместе с тем нарушение сращения при переломе может протекать на фоне разного типа нарушений процессов репарации (гиперваскулярного, гипо- и аваскулярного).

Лечение больных направлено на восстановление целостности кости с максимальным сохранением функции конечностей, суставов и окружающих тканей путем адекватной аналгезии, хорошей репозиции отломков, профилактики раневой инфекции. Основными методами лечения переломов являются скелетное вытяжение, гипсовая повязка, наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Волкова и др.) и оперативный остеосинтез внутренними (погружеными) фиксаторами.

Лечение в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие принципы лечение переломов костей включают в себя правильное питание (употребление продуктов, богатых кальцием, таких как молоко, творог, сметана) и применение препаратов, ускоряющих формирование костного регенерата.

Для адекватного обезболивания достаточно введения в область перелома 20–50 мл (в зависимости от массивности повреждения переломы крупных костей требуют большего количества анестетика). Для обезболивания производят вкол иглы непосредственно в гематому, затем потягивают поршень шприца на себя и, если в шприце появилась кровь, содержимое шприца вводят в область гематомы. После обезболивания возможно проведение репозиции.

Различают открытую и закрытую репозицию. Открытая репозиция осуществляется непосредственно в ране, если перелом открытый. Кроме того, показаниями для открытой репозиции является интерпозиция мягких тканей или осколков кости между отломками. Закрытая репозиция осуществляется посредством тяги по оси конечности и управления ее дистальным отломком. Для проведения репозиции в лечении переломов костей необходим помощник, удерживающий проксимальный отломок кости. В соответствии с характером перелома, установленным по рентгеновскому снимку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устраняется тракцией по оси конечности, смещение по ширине – тягой дистального отломка в противоположную смещению сторону.

Ротационное смещение устраняется тягой по оси конечности с одновременным вращением ее дистального отломка в сторону, противоположную смещению, с одновременным удерживанием проксимального. Эффективность ручной репозиции контролируется по результатам рентгенологического снимка. Если с помощью ручной репозиции полного восстановления оси не произошло, необходимо прибегнуть к методам аппаратной репозиции. Фиксация отломков в правильном положении может быть осуществлена с помощью наложения гипсовой повязки, удерживающей отломки в правильном положении.

Существуют методы аппаратной репозиции и фиксации переломов костей, позволяющие не только устранить смещение, но и удержать отломки в правильном положении до формирования костного регенерата. К таким методам относится скелетное вытяжение, при котором за различные костные выступы проводятся специальные спицы, к которым прикрепляется груз. При репозиции правильная ось конечности определяется по проксимальному отломку. Наибольший груз используется при переломах бедренной кости. Смещения устраняются за счет создания тяги, противоположной смещению отломков.

К методам фиксации относят закрытый и открытый остеосинтез. Широко используются специальные шины ЦИТО, аппарат Илизарова. Благоприятным исходом перелома может быть полное восстановление целостности кости с сохранением ее функции, менее благоприятными – сросшийся перелом с частичным нарушением функции, формирование ложного сустава, неправильно сросшиеся переломы с сохранением функции и частичной ее утратой. Неблагоприятные исходы могут быть связаны как с неправильной тактикой лечения, так и с индивидуальными особенностями организма (такими, как авитаминоз, недостаточность питания, сахарный диабет, тяжелые хронические заболевания), при которых замедлено образование костного регенерата.

Физические методы направлены на уменьшение боли (анальгетические методы), купирование воспаления (противовоспалительные методы), уменьшение отека (противоотечные методы), уменьшение пареза мышц (миостимулирующие методы), улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома (трофостимулирующие методы) и остеогенеза (витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы), устранение контрактур (фибромодулирующие методы) или ложной костной мозоли (остеолизирующие методы). Эти задачи помогают реализовать следующие методы физиотерапии:

Анальгетические методы: СУФ-облучение в эритемных дозах, электрофорез анестетиков, диадинамо-, амплипульс-, интерференцтерапия, диадинамо- и амплипульсфорез местноанестезирующих препаратов , ультрафонофорез анальгетиков.

Сосудорасширяющие методы: электрофорез сосудорасширяющих препаратов, инфракрасное облучение, низкочастотная магнитотерапия скипидарные, хлоридно-натриевые ванны, лечебный массаж .

Репаративно-регенеративные методы: высокочастотная магнитотерапия, инфракрасная лазеротерапия, парафино- и озокеритотерапия, пелоидо-, гелиотерапия.

Фибромодулирующие методы: электрофорез дефиброзирующих препаратов, ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов, сероводородные, радоновые ванны.

Витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы: электрофорез витаминов, СУФ-облучение (субэритемные дозы), питьевое лечение минеральными водами.

Скипидарные ванны. Расширение сосудов происходит под влиянием раздражающего действия содержащихся в скипидаре эфирных масел и терпенов на немиелинизированные нервные проводники с последующим выделением гистамина, кининов, ацетилхолина. Назначают для лечения переломов костей после снятия иммобилизации, в период образования вторичной костной мозоли, при замедлении сроков сращения перелома, поздних отеках, лимфостазе, тугоподвижности в суставе, контрактурах, мышечной гипо- и атрофии, нетрофических синдромах. Используют 15-60 мл (с постепенным увеличением на 5 мл через процедуру) сложного состава, включающего скипидар («белой эмульсии» или «желтого раствора»), температура воды 36-37 °С, по 8-10 мин, через 1 — 2 дня; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-15 процедур.

Хлоридно-натриевые ванны. Выраженное увеличение кровотока связано с мощным тепловым потоком в ткани из солевой ванны. Натрия хлорид вызывает выделение вазоактив-ных компонентов (кининов, гистамина). Помимо сосудорасширяющего действия при лечении переломов костей ванны снижают болевую чувствительность, так как повышенное осмотическое давление уменьшает возбудимость и проводимость нервных проводников. Отмечается уменьшение отеков: дегидратация тканей в результате действия соли способствует выходу жидкости из интерстиция в капиллярное русло. Проводят общие или местные ванны с концентрацией натрия хлорида 20- 40 г/л, при индифферентной температуре, по 12-15 мин, через день; курс 12-15 процедур.

Лечебный массаж. Возбуждение механорецепторов в коже, мышцах, связках, механическое воздействие на симпатические нервные волокна через механизм аксон-рефлекса, регулирующее воздействие симпатико-адреналовой системы увеличивают количество функционально активных капилляров, ускоряют кровоток и венозный отток. При массаже активируются регуляторы локального кровотока (простагландины, гистамин и др.). Механическое воздействие массажа на ткани способствует усилению циркуляции лимфы с устранением застойных явлений. Дозированное напряжение мышц и улучшение кровотока нормализуют тонус мышц. Усиление адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы улучшает трофику массируемых тканей и подлежащих костных структур.

Назначают как при неосложненном течении переломов, так для лечения переломов костей и в случаях гиповаскуляризации с развитием трофических нарушений в костной и мягких тканях — при замедленном сращениии переломов, артрогенных постиммобилизационных, ишемических, миогенных контрактурах, нейротрофических синдромах. Проводят после снятия гипсовой повязки или прекращения вытяжения, в период формирования костной мозоли; при наличии дистракционных аппаратов — с периода ликвидации острых воспалительных реакций. Назначают «отсасывающую» методику, вначале поглаживание (прерывистое, позже непрерывное), затем легкие приемы растирания, по 10-12 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-20 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия связана прежде всего с восстановлением нарушенного локального кровотока в мягких тканях (в том числе за счет миорелаксации гладкой мускулатуры сосудов, гипокоагулятивного эффекта, влияния на сосудистую проницаемость). В результате уменьшается отечность тканей и как следствие — боль. Метод физиотерапевтического лечения переломов можно использовать со 2-3-х суток после перелома. Наличие гипсовой повязки не является противопоказанием к назначению метода, однако эффективность его значительно снижается или даже исчезает в связи с резким снижением напряженности поля на расстоянии 4-5 см от индуктора. Спицы, используемые для остеосинтеза, мешают установлению индукторов, хотя наличие металла в области воздействия магнитного поля низкой частоты не является противопоказанием к проведению процедуры.

Исходя из сказанного, метод применяют при лечении скелетным вытяжением на 2- 3-й сутки или в послеоперационном периоде при погружном остеосинтезе (при отсутствии гнойной инфекции и ликвидации выраженного послеоперационного отека индукторы устанавливают на повязку, в ранние сроки). Применяют для лечения переломов костей индукторы-электромагниты и индукторы-соленоиды. Противовоспалительный (противо-отечный) эффект метода усиливается при применении индукторных устройств соленоидного типа с воздействием низкочастотного «бегущего» магнитного поля в центростремительном направлении. С учетом технических особенностей аппаратуру можно применять в послеоперационном периоде. Используют магнитное поле частотой 50 Гц, индукцией 35 мТл, в течение 15-20 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 8 — 1 2 процедур.

Инфракрасное облучение увеличивает проницаемость сосудистой стенки, способствует дегидратации тканей воспалительного очага, лизису продуктов аутолиза, однако при сильном отеке в ранние сроки после травмы может вызвать застойную гиперемию, усиление отека, боли. Назначают после купирования отека. Применяют при консервативном и оперативном лечении закрытых переломов, в том числе через бинтовые и гипсовые повязки. Продолжительность процедуры 15-20 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 8- 12 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия. ВЧ-магнитное поле (13,56, 27,12 и 40,68 МГц) индуцирует в тканях вихревые токи, в результате чего выделяется тепло с возможным нагревом тканей на 2-4 °С. Увеличиваются фагоцитарная активность лейкоцитов в области воспаления, утилизация продуктов аутолиза клеток. Активация фибробластов и макрофагов в области травмы стимулирует регенерацию костной ткани. За счет повышения температуры тканей значительно увеличивается васкуляризация в области перелома. ВЧ-магнитотерапию обычно назначают на 3-5-е сутки после перелома в слаботепловых, а позднее, при уменьшении отека, в тепловых дозировках. Наличие в тканях металлических конструкций для металлоостеосинте-за является противопоказанием для ее назначения из-за опасности внутренних ожогов.

При переломах конечностей используют кабельный индуктор, устанавливаемый в форме цилиндрической спирали в 2-3 витка на гипсовую повязку либо на шину (при лечении скелетным вытяжением применяют специальный гамачок для крепления кабеля). При других переломах используют цилиндрические индукторы либо кабельный в форме плоской спирали. В период травматического воспаления метод способствует также снятию мышечного спазма и оказывает вторичное обезболивающее действие. Слаботепловые (III-IV ступень мощности на аппарате ИКВ) и тепловые (V-VII ступень) процедуры проводят по 15-20 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 1 0 — 12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия. Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода. Происходит стимуляция дифференцировки и пролиферации недифференцирова-ных соединительнотканных клеток, участвующих в процессе регенерации костной структуры — образовании костной мозоли. Продукты денатурации белков после лазерного излучения являются индукторами репаративных и трофических процессов . В результате угнетения проводимости по С-волокнам снижаются болевые ощущения. Назначают с 5-го дня после перелома. Облучают кожные покровы в области травмы с противоположных сторон по одному полю навстречу друг другу при переломах трубчатых костей. Применяют лазерное излучение с длиной волны 0,89- 1,2 мкм. Методика контактная, на одно поле 4-5 мин, ежедневно; курс лечения переломов костей 10-15 процедур. При использовании импульсных лазеров частота генерации импульсов 20-100 Гц, на поле до 4 мин, ежедневно; чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-12 процедур.

Озокеритотерапия. Повышение температуры подлежащих тканей под действием термического, а также химического (при озокеритотерапии) факторов приводит к усилению локального кровотока, ускорению венулярного и лимфооттока, стимулирует процессы репа-ративной регенерации. Уменьшение спазма скелетных мышц и компрессии проводников болевой чувствительности приводит к уменьшению болей. Возбуждение механорецепто-ров кожи при застывании термоносителей формирует нейрорефлекторные реакции с усилением трофики тканей. Под влиянием химических веществ, содержащихся в озокерите, стимулируется дифференцировка и пролиферация фибробластов, что позволяет формировать костную мозоль. Особенно эффективен при плотных, стойких отеках при травме нервов и артерий. Проводят в виде аппликаций по 30-60 мин, ежедневно. Чтобы лечить переломы костей, нужен курс 10-12 процедур.

Пелоидотерапия в физиотерапевтическом лечении переломов. Химические компоненты грязи способствуют вторичной перестройке костной мозоли и восстановлению исходной структуры кости. Повышение температуры кожи и клетчатки под действием пелоидов, а также выделение биологически активных веществ с сосудорасширяющим эффектом поддерживают в зоне формирования вторичной костной мозоли активную гиперемию, необходимую для нормального течения репаративно-регенеративных процессов. Пелоидотерапия оказывает также антиспазматическое действие, снижая гипертонус мышц. Химические вещества грязей подавляют полимеризацию коллагеновых волокон, усиливают агрегацию гликозаминогликанов, муко- и гликопротеидов, способствуют формированию пространственно упорядоченных рубцов соединительной ткани. При наличии склерозированных рубцов пелоидотерапия разрушает в них протеогликановые комплексы, таким образом обеспечивая дефиброзирующий, спазмолитический, сосудорасширяющий эффект грязи, препятствующий образованию контрактур.

Применяют для лечения переломов костей в постиммобилизационном периоде для ускорения и повышения репаративно-регенеративных процессов, особенно при замедленной консолидации, профилактике и лечении контрактур и ложных суставов, ликвидации гипотрофии. Назначают аппликации грязи на всю поврежденную конечность или отдельный сегмент (голень, предплечье) с захватом суставов проксимальнее и дистальнее, температура грязи 40-42 °С. Продолжительность процедуры 15-30 мин, проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Чтобы лечить переломы костей, нужен курс (12- 15 процедур и более) определяется клиническим течением травмы.

Гелиотерапия. Усиление репаративной регенерации в процессе образования вторичной костной мозоли связано с действием продуктов фотодеструкции под влиянием ДУФ- и СУФ-облучения. Эти биологически активные вещества, попадая в кровоток, оказывают местное трофическое воздействие. Гелиотерапия стимулирует также центральные симпатические механизмы нейротрофической регуляции. Улучшению процессов формирования вторичной костной мозоли способствует образование в коже под влиянием СУФ-спектра солнечного излучения витамина D. Назначают при замедленном сращении костных отломков, для профилактики и лечения ложных суставов. В зависимости от возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний назначают один из 3 режимов воздействия и устанавливают продолжительность солнечной ванны с учетом погодных условий, определяющих радиационно-эквивалентную температуру на день проведения процедур. Применяют солнечные ванны по умеренному и интенсивному режимам. Чтобы лечить переломы костей, нужен курс 12-20 процедур.

www.astromeridian.ru

Смотри также:

Остеопороз и кальций антагонист ; Кальций для ребенка при переломе ; Дефицит кальция анализ крови ;